Como gerenciar prontuário veterinário em clínicas e hospitais veterinários

Se você é gestor pet ou médico veterinário, com certeza vai concordar com essa afirmação: o prontuário veterinário é o documento mais importante do seu atendimento clínico. 

É no prontuário veterinário que ficam salvos os dados sobre seus clientes – desde as informações mais simples, como a espécie e a idade do bichinho, até comorbidades, comportamentos específicos e medicamentos utilizados.

Acontece que, na rotina de uma clínica, dezenas de prontuários veterinários são gerados todos os dias. E, se eles não forem registrados da forma certa, nem armazenados corretamente, os dados mais preciosos da sua clínica veterinária se perdem.

Neste artigo, vamos ajudar você a entender tudo o que deve constar no prontuário veterinário, de acordo com o Conselho Federal de Medicina Veterinária (CFMV). Vamos também compartilhar dicas de como você pode organizar melhor os seus prontuários, para manter sua gestão pet sempre em dia!

Qual é a importância do prontuário veterinário?

Existem diversas situações em que um prontuário veterinário se torna o seu melhor amigo. O primeiro deles é quando um novo animalzinho de estimação chega aos seus cuidados e você precisa registrar detalhes do histórico de saúde do seu novo paciente.

Nessa hora, o prontuário veterinário vai te ajudar a registrar as primeiras percepções sobre o bichinho, além de informações passadas que possam ser trazidas pelo tutor do pet. Esses dados serão essenciais para guiar seu atendimento clínico, especialmente nas próximas consultas!

No caso de tratamentos de algum animalzinho que sofra com uma condição crônica, ter as informações devidamente documentadas é ainda mais essencial. Seu prontuário auxilia a tomar decisões com rapidez e total alinhamento com as necessidades do pet. 

Apesar de ser tão importante, o prontuário veterinário nem sempre é registrado da melhor forma. Não é tão raro assim encontrar prontuários veterinários com dados insuficientes ou mesmo ausentes nos registros.

Existem muitos elementos que podem atrapalhar o registro adequado do prontuário veterinário: não possuir uma ferramenta de gestão, e ter de correr para anotar tudo em papéis; o excesso de informações, que pode fazer algum dado se perder…

Mas, para além disso, os aspectos legais também influenciam nos padrões de preenchimento do prontuário. Havia pouca assertividade no ensino do conceito de prontuário veterinário e o que era mais aplicado residia nos artigos da Resolução 1638/2002 do CFM.

Ao menos, até o ano de 2020. Foi quando a Resolução 1321/2020 do CFMV passou a vigorar e trouxe uma definição clara sobre o assunto, auxiliando no trabalho de padronizar o preenchimento ético e eficiente desse tipo de documento.

O que deve ser registrado no prontuário médico veterinário?

Veja o que diz o Art. 9º da Resolução 1321/2020 do CFMV, que define claramente o que deve ser registrado no prontuário veterinário:

• “I – data, horário e local onde foi realizado o atendimento;
• II – identificação do médico-veterinário atendente;
• III – relatos e informações prestados pelo proprietário ou tutor do animal;
• IV – observações sobre o estado geral do animal e parâmetros mensurados;
• V – achados importantes obtidos por meio do histórico do animal, da anamnese, do exame clínico e laboratorial;
• VI – diagnóstico presuntivo;
• VII – diagnóstico conclusivo, quando houver;
• VIII – procedimentos realizados no paciente;
• IX – informações sobre imunizações feitas.”.

Além disso, devem ser evitadas rasuras e também a aplicação de corretivos ou espaços em branco, além de abreviações e do uso de siglas.

Opiniões pessoais e análises subjetivas também devem ser deixadas de fora dos registros em um prontuário veterinário. Isso porque o material tem uma finalidade específica que não condiz com reflexões particulares que podem, inclusive, soar (proposital ou acidentalmente) como injúria e ofensa ao pet ou ao responsável pelo animal.

E problemas podem se acumular na rotina de um profissional que fizer isso, com risco de sofrer penalizações na esfera cível se o cliente tiver acesso ao prontuário veterinário e se sentir desrespeitado.

Portanto, é responsabilidade de toda a sua equipe entender não só a importância prática de um prontuário, mas do seu preenchimento ético e responsável.

Documentos médico-veterinários que devem constar no prontuário

Ao longo do atendimento duradouro que você mantiver com os seus clientes e os seus animais de estimação, o registro do prontuário veterinário pode ficar volumoso.

Isso porque você deve incluir as informações e os documentos que pautaram cada atendimento. E a seguir vamos explicar melhor quais são eles.

Atestado de saúde animal

No prontuário veterinário, deve constar o estado atual ou a condição de saúde em que o seu paciente se encontra.

Carteira e atestado de vacinação

Deve constar todo tipo de comprovação a respeito do ciclo e do ato vacinal do paciente, cuidando para que tenha a devida identificação do animal.

Ficha clínica

Nela, você deve descrever em detalhes os dados do paciente, incluindo:

• dados do animal sob consulta;
• dados do tutor do animal;
• histórico;
• anamnese;
• queixas (principal e secundárias, se cabível);
• exame físico;
• suspeita clínica;
• diagnóstico diferencial;
• exames complementares;
• tratamento prescrito;
• evolução.

E não pode faltar a identificação do profissional que efetuou a consulta.

Receituário

No receituário, precisam ter as informações do médico veterinário e também a identificação do animal com os dados do tutor. Além disso, é necessário constar todas as indicações e descrição do tratamento adotado. Isso inclui informar a quantidade prescrita e a via de administração.

Lembre-se que esse tipo de documento deve conter, ainda, a data de emissão e a assinatura e o carimbo do profissional que realizou o atendimento.

Termo de consentimento

Mais um ponto fundamental que deve ser anexado ao prontuário veterinário, e especialmente porque o profissional deve contar com a autorização expressa do tutor do pet para todo tipo de procedimento — simples ou complexo.

Confira, a seguir, alguns tipos de consentimentos que devem ser requisitados:

• realização de exames veterinários;
• procedimentos terapêuticos de risco;
• retirada de corpo de um animal em óbito;
• procedimento cirúrgico;
• internação e tratamento — seja ele clínico ou após uma cirurgia;
• procedimentos anestésicos;
• realização de eutanásia;
• alta voluntária do animal, pela parte do tutor, sem alta médica;
• doação do corpo para ensino e pesquisa
• não realização de procedimento e/ou exame conforme indicação.

Atestado de óbito

Em caso de falecimento, o profissional deve declarar, no prontuário veterinário, o óbito do animal e a provável causa mortis. 

O atestado de óbito também deve ser elaborado com a identificação do tutor e do seu animal de estimação, além da idade do animal e a cidade e respectiva unidade da federação onde ocorreu o óbito. Além de outros dados informativos, como, hora/dia/mês/ano do óbito e a orientação de destinação do corpo do paciente.

Saiba mais: como montar uma clínica veterinária de sucesso

Regras importantes no preenchimento do prontuário veterinário

No Art. 3º da Resolução 1321/2020 do CFMV são explicitadas as seguintes regras a partir da emissão do prontuário veterinário:

“I – excetuados os atestados sanitários, os prontuários e as carteiras de vacinação, ser sempre emitidos em 2 (duas) vias, sendo uma destinada e entregue ao proprietário, responsável ou tutor e a outra arquivada com o médico-veterinário;

II – ser legíveis;

III – ser datados;

IV – conter os seguintes dados e informações: nome completo e assinatura do médico-veterinário, número de inscrição no Sistema CFMV/CRMVs, endereço, telefone, e-mail e, se for o caso, identificação do estabelecimento (razão social, CNPJ e número de registro no Sistema CFMV/CRMVs);

V – conter a descrição de todos os elementos que compõem o histórico do paciente em atendimento;

VI – conter informações que permitam a identificação do paciente, tais como nome, sexo, raça, idade real ou presumida, cor de pelagem ou plumagem, sinais particulares, tatuagem, brinco, microchip, registro genealógico e, conforme o caso, resenha detalhada;

VII – identificação do responsável pelo animal (nome completo, CPF e endereço completo).

§ 1º É admitido veicular nos documentos apenas o logotipo do estabelecimento veterinário, sendo vedada propaganda ou publicidade, inclusive de produtos ou serviços do próprio estabelecimento ou de terceiros.

§ 2º Os documentos expedidos eletronicamente deverão contar com sistemas capazes de garantir a segurança, autenticidade, confidencialidade e integridade de informações, bem como o armazenamento e compartilhamento dos dados.”.

Tipos de prontuários médico veterinário

Assim como acontece com qualquer outro setor do mercado, atualmente, estamos diante de um momento de transição entre o analógico e a adoção de soluções digitais.

Embora o prontuário veterinário físico ainda possa ser usado, existem particularidades na versão eletrônica que podem fazer os profissionais iniciantes ou veteranos a considerar o uso dessa versão tecnológica.

Prontuário veterinário físico (papel)

Como destacamos acima, o prontuário em papel deve conter, obrigatoriamente, descrições legíveis por quem atendeu o paciente. Sendo uma versão analógica, todo o processo de preenchimento e armazenamento é feito manualmente.

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Prontuário veterinário eletrônico (digital)

Por sua vez, os avanços tecnológicos permitiram a consolidação do prontuário eletrônico veterinário. A modalidade tem o objetivo de atender o especialista e servir de grande auxílio para reduzir a carga burocrática, mecânica e repetitiva do preenchimento e da guarda dos prontuários.

Tudo isso, de maneira padronizada que vai ajudar no atendimento aos pets, na relação com o cliente e no desenvolvimento da sua clínica veterinária. Este é o tipo de prontuário ideal, já que com ele você não corre o risco de perder o prontuário do paciente.

Entenda também: Como otimizar a internação e garantir a produtividade na clínica veterinária

Vantagens do prontuário médico veterinário digital

Logo acima, a gente já falou brevemente sobre algumas das vantagens do prontuário digital. Mas vale reforçá-las e ir a fundo nos benefícios que esse tipo de solução pode agregar ao seu trabalho.

1. Acesso simplificado aos registros médicos

Você tem tudo concentrado em um só lugar (em seu software de gestão), que possui o recurso do prontuário veterinário. 

Isso afeta positivamente a agilidade em acessar e editar o histórico do animal, e também em realizar as atividades subsequentes — inclusive, de anexar novas e mais informações.

E é interessante considerar, ainda, que profissionais autorizados podem acessar o mesmo prontuário de qualquer  dispositivo – seja o computador da clínica, o computador doméstico ou até mesmo o celular. O que torna o trabalho ainda mais dinâmico e integrado.

2. Segurança dos documentos

Hoje em dia, não dá para falar no uso de soluções eletrônicas e esquecer-se de focar em segurança digital.

E isso serve tanto para a proteção dos dados armazenados quanto para riscos de perda, extravio ou da violação de dados. Os sistemas de gestão veterinária online, ou seja, com dados salvos em nuvem, possuem backup automático das informações, o que traz segurança à sua empresa.

Sem falar na facilidade de organização para o seu negócio, que ajuda a prevenir perdas e ainda oferece total controle sobre os prontuários, onde eles estão salvos e como acessá-los ou editá-los. Fica tudo na nuvem, então, garantindo que o seu serviço também adquira mobilidade e qualidade.

3. Maior agilidade e produtividade

A gente entende que o prontuário veterinário é tão necessário quanto inconveniente — especialmente, no que diz respeito à organização e gestão dos documentos.

Mas plataformas digitais com esse tipo de recurso minimizam o trabalho manual. Os dados são salvos e as informações são facilmente organizadas de modo automático com base em configurações programáveis.

Ou seja: você passa a lidar com a burocracia dos prontuários em menos tempo, com mais precisão e organização e menos riscos associados.

4. Redução no uso e desperdício de papel

Menos papel. Isso, por si só, deve encher de alegria muitos profissionais que carregam pilhas e pilhas de informações médicas por toda a clínica veterinária.

E a digitalização do prontuário veterinário vai reduzir significativamente a quantidade de papéis distribuídos pelo seu ambiente de trabalho. Algo que favorece a organização desses documentos e, também, o planeta agradece pela redução no desperdício desse recurso.

Sejamos francos também: um mundo sem tantos consentimentos, históricos, exames e informações cadastrais em papel é naturalmente um mundo melhor, concorda? Especialmente, quando você pode encontrar todas essas informações pelo computador, em instantes, e sem problemas.

Papéis se perdem ou podem ser rasurados. Os arquivos digitais, não! 🙂 

5. Atendimentos mais assertivos e com mais qualidade

Deve ter dado para imaginar o quanto um prontuário veterinário eletrônico pode revolucionar o dia a dia na sua clínica, certo?

Afinal, você vai digitalizar todo o processo: da criação de uma nova ficha de atendimento ao preenchimento das informações e ao uso delas para futuros atendimentos ou mesmo para discutir o assunto com colegas de trabalho.

E sabe quem mais percebe isso por meio da agilidade, precisão e assertividade do seu trabalho? Seus clientes, e também os pacientes. Afinal de contas, nenhum animalzinho é verdadeiramente entusiasmado com uma ida ao veterinário. Quanto mais ágil e efetivo for o atendimento, menos estresse o seu adorável paciente vai passar.

Por que usar um sistema para organizar os prontuários?

Acima, destacamos justamente as grandes vantagens em abandonar o prontuário veterinário em papel. A modalidade analógica — ainda que tenha sido usada por décadas — perde com relação à agilidade, eficiência, praticidade, segurança e padronização.

Talvez, se você já tenha se convencido de que vale a pena investir nesse tipo de solução, falta agora conhecer melhor a empresa por trás de um sistema de gestão completo que vai, inclusive, inovar na sua gestão de prontuários!

Como o SimplesVet simplifica o seu atendimento veterinário

Gestores veterinários sabem bem das dores que mencionamos ao longo deste artigo — tenham eles já abandonado os prontuários em papel ou já estejam em transição.

Com o SimplesVet, é possível gerenciar centenas de fichas de pacientes com rápida organização e total praticidade para encontrar o que você procura, em questão de segundos.

E isso serve para registrar informações, anexar os exames realizados, solicitar o consentimento do tutor, acessar a ficha para compartilhá-la… Você vai ter tudo isso do jeitinho que melhor atender ao seu modelo de negócio.

Sem falar que o prontuário dos seus pacientes pode ser acessado por qualquer dispositivo — inclusive, o smartphone. Com os devidos acessos, você e a sua equipe ganham total mobilidade para atender os pacientes, acessar seus registros e atualizar o histórico.

E tudo é atualizado em tempo real, pois o sistema é todo carregado na nuvem — o que oferece ainda mais segurança aos seus dados, como havíamos mencionado.

Gestão de prontuários

Um dos módulos do SimplesVet tem tudo a ver com o que falamos ao longo deste artigo: a eficiente gestão dos seus prontuários veterinários.

Pois, uma vez que você usa o prontuário paralelamente a todo atendimento realizado nos pacientes, é necessário ter à mão o documento com o mesmo dinamismo que a sua rotina demanda, certo?

E o SimplesVet foi pensado exatamente para isso: criar e gerenciar os seus prontuários eficientemente. O que facilita tanto para atendimentos de rotina quanto para situações de emergência. 

Sem falar que você pode cadastrar todo tipo de dado relevante sobre o paciente — indo além de dados básicos, como idade, peso e patologias. É possível destacar características, como o comportamento e o temperamento do pet.

Além disso, nossa solução é intuitiva e você navega pela tela e usa os recursos de modo intuitivo, aprendendo a extrair o melhor da ferramenta em pouquíssimo tempo de uso.

Confira, a seguir, outros diferenciais da gestão de prontuários do SimplesVet:

• vendas do consultório vão direto para o PDV, favorecendo a segurança e rapidez na operação de caixa, sem falar na agilidade para o atendimento ao cliente;
  
• modelos padronizados de autorizações, atestados e receitas médicas para adaptá-los à sua empresa e ter um trabalho ainda mais dinâmico e eficiente;
  
• simplicidade para atendimentos em geral — inclusive, nos de emergência —, já que todo o sistema facilita a busca pelo prontuário desejado em instantes.

Quer saber um pouco mais sobre como funciona o SimplesVet na prática? Confira, abaixo, o vídeo que ensina como organizar os prontuários de clientes da sua clínica veterinária!

Módulo de Internação

Temos também um módulo de internação que é todo integrado com a gestão veterinária de prontuários. Assim, fica mais fácil acessar o histórico dos pacientes de onde você estiver, permitindo tomadas de decisão mais seguras e eficientes conforme a situação de cada pet sob a sua responsabilidade.

Quer saber mais sobre esse recurso incrível? Conheça, a seguir, uma visão geral do módulo de internação do SimplesVet!

Conclusão

Neste artigo, resgatamos a fundamental importância do prontuário veterinário e, acima de tudo, o quanto a tecnologia pode tornar esse trabalho mais dinâmico, menos burocrático e repetitivo, bem como mais alinhado com a demanda do mercado.
Caso queira saber mais sobre o SimplesVet e os recursos de gestão do prontuário veterinário, clique no link abaixo e teste, gratuitamente, nosso sistema para entender o quanto os recursos da plataforma podem enriquecer ainda mais o seu trabalho!

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